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Erfassungsbogen Verkehrsunfall

Datenerfassung für Kraftfahrzeugunfälle

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1. Mandantendaten

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Ja
Nein
Ja
Nein
 

2. Unfalldaten

Bitte im Format tt.mm.jjjj angeben

Ja
Nein
falls ja:

3. Eigenes Fahrzeug

Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein

soweit bekannt, sonst geschätzt

4. Gegnerisches Fahrzeug

soweit bekannt

5. Personenschaden

Ja
Nein
 

6. Versicherung

Ja
Nein
Ja
Nein

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